Jesu li najbolji američki zdravstveni planovi nepravedno napadnuti?

Prednost Medicare (MA) je program prema kojem se starije osobe i osobe s invaliditetom mogu upisati u privatne zdravstvene planove, slične planovima u kojima su mnogi od njih bili kao zaposlenici. Program zauzima zaista jedinstveno mjesto u našem zdravstvenom sustavu.

Postoje samo dva mjesta u našem zdravstvenom sustavu gdje korisnici primaju vladine subvencije za premije da jednom godišnje biraju među konkurentskim planovima osiguranja. u Obamacare mjenjačnice, planovi imaju nečuveno visoke franšize, nedopustivo uske mreže i premije tako visoke da gotovo nitko nije kupovao osiguranje na nesubvencioniranom dijelu tržišta sve dok Kongres nije stvorio privremeno spašavanje prošle godine.

Korištenje električnih romobila ističe Program Medicare Advantage, nasuprot tome, upisala je gotovo polovicu svih kvalificiranih ljudi i ima stope zadovoljstva od 90 posto ili više.

Postoje dobri razlozi zašto MA program tako dobro funkcionira.

Medicare Advantage jedino je mjesto u cijelom sustavu zdravstvene skrbi gdje su zdravstveni planovi specijalizirani za različita kronična stanja i oglašavaju se kako bi privukli pacijente s tim stanjima. Nasuprot tome, u cijeloj zemlji nema poslodavca koji nastoji privući zaposlenike koji imaju dijabetes, srčane bolesti ili rak. Čini se da planovi u razmjenama Obamacare također nemaju interesa za skupe sudionike. Naprotiv, čini se da su ti planovi, kao i većina planova poslodavaca, osmišljeni da privuku zdrave i izbjegnu bolesne.

U programu Medicare Advantage, liječnik koji otkrije promjenu zdravstvenog stanja pacijenta može upotrijebiti tu informaciju kako bi dobio veću isplatu premije za tog pacijenta. Ovo je jedan od razloga zašto planovi MA imaju financijski vlastiti interes u otkrivanju medicinskih problema i njihovom rješavanju. I zato je Medicare Advantage jedino mjesto u cijelom zdravstvenom sustavu gdje se zdravstveni planovi agresivno natječu u rješavanju problema bolesnih ljudi.

Istraživanja pokazuju da planovi MA u cjelini pružaju višu kvalitetu skrbi po nižoj cijeni nego Medicare koji se plaća za uslugu. Na primjer, jedna nedavna studija otkrili da planovi MA koštaju 1,704 USD manje po upisniku godišnje, uz sve ostale stvari. Zanimljivo je da planove s najvišom ocjenom vode liječnici i da nisu nužno HMO-ovi. IntegraNet Zdravlje u Houstonu je primjer liječničkog plana koji postiže vrlo visoke ocjene kvalitete i svojim liječnicima plaća naknadu za uslugu.

Starije osobe se obično mogu upisati u plan MA za najviše svoje premije za Dio B (ambulante) i Dio D (lijekovi). To znači da izbjegavaju gotovo $ 2,000 godišnje za medigap osiguranje, koje drugi korisnici troše kako bi popunili praznine u redovnom Medicareu. Oni također dobivaju dodatne pogodnosti kao što su sluh, vid i zubna njega koje nisu dostupne u redovnoj Medicare.

MA planovi također ispunjavaju potrebe marginalizirane populacije. Dva od tri Amerikanca s niskim primanjima koja ispunjavaju uvjete su u planovima MA, zajedno s više od polovice svih Afroamerikanaca i više od 60% Hispanoamerikanaca.

Dakle, u čemu je problem? Na nedavnoj saslušanje u Zastupničkom domu, svjedoci su ih imali hrpu. Vanjski kritičari također su se javili. Pozabavit ću se ovim problemima jedan po jedan.

Uskraćuju li programi MA upisnicima potrebnu zdravstvenu skrb?

Kritičari su ukazivali na izvješće od strane Ureda glavnog inspektora za zdravstvo i socijalne usluge (OIG). Pronašao je slučajeve u kojima su zahtjevi liječnika za prethodno odobrenje za lijek ili postupak odbijeni planovima MA, iako je zahtjev bio u skladu s općim pravilima Medicarea. Iako nije pronađen slučaj da je pacijentima uskraćena potrebna skrb, izvješće je ukazalo na avet te mogućnosti.

Međutim, (1) studija je promatrala samo nekoliko zahtjeva za prethodno odobrenje (247 od populacije od 28 milijuna upisanih); (2) od toga je 95 posto zahtjeva odobreno; i (3) od onih koji nisu odobreni, samo 13 posto (ukupno 33 slučaja) bilo je upitno.

Ovdje je problem s izvješćem OIG-a. A većina liječnika reći da je od 15% do 30% njege nepotrebno. Prethodno odobrenje koristi se kako bi se izbjegli postupci koji su rasipni, pa čak i nesigurni. Nadalje, gotovo svi se slažu da naš zdravstveni sustav pruža previše niskovrijedne skrbi, a premalo visokovrijedne skrbi. Cijeli sustav MA stvoren je djelomično za rješavanje tog problema. Ako MA planovi rade ono što bi trebali raditi, očekivali bismo da će pružati manje nekih vrsta usluga, a više drugih vrsta. Kako bi se točno procijenio program, izvješće OIG-a moralo je usporediti planove MA s onim što se događa pod tradicionalnim Medicareom. Ipak, ovo je vrsta usporedbe koju izvješće OIG-a nije napravilo.

Preplaćuju li vladu planovi MA?

Kritičari također ističu izvješće od strane Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC, neovisno tijelo koje savjetuje Kongres). Utvrđeno je da su procjene medicinskih problema pacijenata ("rezultati rizika") viši u planovima MA nego u tradicionalnom Medicareu - što dovodi do viših plaćanja premija. Ipak, ovo je za očekivati. Budući da se planovi MA više plaćaju ako polaznici imaju više zdravstvenih problema, oni imaju financijski poticaj da pronađu i dokumentiraju zdravstvene probleme. Nasuprot tome, liječnik vrtne vrste koji plaća uslugu nema takve poticaje i stoga može biti manje pažljiv u vođenju kartona pacijenata.

U mjeri u kojoj su visoki rezultati rizika problem, dio odgovora je provođenje revizija i kažnjavanje zdravstvenih planova koji pretjerano griješe u šifriranju pacijenata. Trebalo bi poduzeti drastičnije mjere ako je u pitanju stvarna prijevara. Međutim, vrijedi imati na umu da je procijenjena $ 60 milijardi godišnja potrošnja u Medicare izgubljena je zbog prijevare – a gotovo sve to je u redovnom Medicareu, a ne u planovima MA.

Plaća li vlada previše za MA planove?

A MedPAC studija zaključuje da Medicare plaća 4% više nego što bi potrošio da su polaznici MA bili u redovnoj Medicare. Međutim, an studija industrije zaključuje upravo suprotno – da Medicare troši 9% manje. George Halvorson, bivši izvršni direktor tvrtke Kaiser Permanente, studiju MedPAC-a naziva "lošom" i napominje da planovi MA imaju 35 posto manje dana hitne pomoći, 40 posto manje bolničkih dana i mnogo više e-posjeta.

Čak i MedPAC, usput, kaže da su planovi MA isplativiji.

Ne zadovoljavaju li planovi MA pacijente koji imaju najkritičnija stanja? Kritičari također ističu izvješće Ured za opće računovodstvo (GAO) utvrdio je da je veća vjerojatnost da će se pacijenti u planovima MA ispisati i vratiti na redovnu Medicare u svojoj posljednjoj godini života. Vjerojatno je to točka u kojoj su pacijenti najbolesniji i zahtijevaju najskuplju njegu.

Međutim, stopa ispisivanja među ovom skupinom bila je samo 4.6% u usporedbi s 1.7% za druge upisane. To znači da se više od 95% pacijenata u posljednjoj godini života nije vratilo na redoviti Medicare.

Štoviše, postoje dobri razlozi zašto bi se terminalno bolesni pacijenti mogli ispisati, nemajući nikakve veze s kvalitetom njihove skrbi. Mogu odlučiti ući u bolnicu, na primjer, ili se preseliti kako bi bili bliže obitelji.

Da, potrebne su neke reforme.

MA program nije savršen. Postoji niz potrebnih reformi, uključujući kontinuirani upis. Upisnici bi trebali moći pristupiti planu koji im odgovara čim se njihovo zdravstveno stanje promijeni, umjesto da čekaju 12 mjeseci na otvoreno razdoblje za upis. Ali ova i druge reforme samo bi dobar program učinile boljim.

O ovim promjenama ću više pisati u budućnosti.