Kako je započeo s radom najprometniji centar za transplantaciju srca na svijetu – unutrašnja priča prvog desetljeća

Vanderbilt Transplant Center trenutno je najprometniji centar za transplantaciju srca u svijetu. Ovo je priča o izgradnji temelja za ono što je Centar danas postao — priča o prvom desetljeću od 34 godine od osnutka ovog prvog takve vrste, multidisciplinarnog centra za transplantaciju više organa. Preko 12,300 XNUMX odraslih i pedijatrijskih transplantacija obavljeno je u Vanderbiltu. Ne samo da Vanderbilt izvodi više transplantacija srca godišnje nego bilo koji drugi centar, već je to mjesto gdje je prije više od tri desetljeća transplantiran najdulje preživjeli pacijent s transplantiranim plućima.

Počelo je telefonskim pozivom.

Godine 1985. bio sam suradnik u transplantacijskoj kirurgiji na Medicinskom fakultetu Sveučilišta Stanford, operirajući pod mentorstvom dr. Normana Shumwaya. Shumway se smatra "ocem transplantacije srca", naslov koji pristaje mom mentoru koji je bio istraživački kirurg, znanstvenik-kirurg. Više od dva desetljeća prije mog dolaska na Stanford, Shumway je sustavno provodio osnovna znanstvena i pretklinička istraživanja transplantacije koja su kulminirala izvođenjem prve transplantacije ljudskog srca u Sjedinjenim Državama 6. siječnja 1968. (dr. Christiaan Barnard, koristeći tehnikama i znanjem koje je Shumway razvijao desetljećima, izveo prvu transplantaciju srca s čovjeka na čovjeka u Južnoj Africi mjesec dana prije.).

Dok sam završavao svoj program stipendiranja pod Shumwayem, kasno jedne večeri zazvonio mi je telefon. S druge strane linije bio je dr. Harvey Bender, šef kardiokirurgije u Vanderbiltu: "Bill", rekao je, "Ike Robinson (tada Vanderbiltov vicekancelar) i ja bismo željeli da se vratiš kući u Nashville i pridružiš Walter (Merrill, MD) za pokretanje i izgradnju programa transplantacije srca.”

U to je vrijeme transplantacija srca bila u povojima. Shumwayevi obećavajući rani klinički rezultati, čvrsto utemeljeni u više od dva desetljeća mukotrpnog osnovnog i pretkliničkog istraživanja, sugerirali su da će transplantacija srca jednog dana postati rutina. U tom trenutku, međutim, u Tennesseeju nije obavljena niti jedna transplantacija srca. Polje se još uvijek smatralo eksperimentalnim.

Bio sam zaintrigiran Benderovom ponudom, ali zamišljao sam puno veći san od onoga što je on predložio. Taj je san bio stvoriti novi koncept — multiorganski i multidisciplinarni transplantacijski centar pod jednim krovom. Nitko to nije učinio. Velika vizija uključivala bi cjelovitiju transplantacijsku skrb usmjerenu na pacijenta – za srca, ali i za mnoštvo organa. Takav bi razmjer doveo do bolje skrbi za pacijente i sinergije koje drugi programi nikada ne bi mogli postići.

Benderov me poziv nadahnuo da dalje istražujem i pročistim ono što mi se motalo po glavi. Bio je to odvažan cilj, ali znao sam da će na pravom mjestu, s pravim resursima i uz nepokolebljivu predanost stalnim znanstvenim otkrićima, postati stvarnost.

Proširenje Stanfordskog modela jednog organa na višeorganski centar: suradnja

Na Stanfordu se dr. Shumway usredotočio na razbijanje silosa; zagovarao je snagu kolaborativnog tima, izričito poštujući vitalne uloge medicinskih sestara (vrlo neobično za kardiokirurge tih ranih dana!) i svih članova transplantacijskog tima. Pod njegovim vodstvom ranih 1980-ih, naučio me moći organiziranja u usko povezane timove profesionalaca iz različitih pozadina. Izvrsna skrb o transplantaciji, smatrao je on, najbolje se postiže okupljanjem stručnjaka za istraživanje, kliničku skrb i obrazovanje. Znao sam da se ovo mora primijeniti na novozamišljeni model Vanderbiltove transplantacije s više organa, s izrazito jedinstvenom dimenzijom koja se provodi na cijelom nizu organa, ne samo na srcu.

U Vanderbiltovom novozamišljenom transplantacijskom centru, anesteziolozi, kirurzi, psihijatri, medicinske sestre, socijalni radnici, stručnjaci za rehabilitaciju i fizikalnu terapiju, klinički znanstvenici, etičari i stručnjaci za zarazne bolesti surađivali bi jedni s drugima na jednom mjestu, rame uz rame, svi laserski usmjeren na pacijenta. Prirodna, slobodna razmjena unutar jednog Centra među mnogim medicinskim, kirurškim i istraživačkim disciplinama donijela bi nove ideje koje treba istražiti. Možda ćemo, razmišljali smo 1980-ih, čak uspjeti jednog dana u transplantaciji jednog pluća, notorno neuspješnoj u tim godinama.

Samo je jedna institucija, Sveučilište u Pittsburghu, pokušala nešto slično, tada pod vodstvom renomiranog kirurga za transplantaciju jetre dr. Thomasa Starzla. Ali ondje je transplantacija bila izolirana po vrsti organa u zasebne programe, bez geografske kolokacije. U drugim postojećim programima diljem zemlje, transplantacija se temeljila na jednom organu, a većina se vrtila oko jednog kirurga visokog profila. Takav naglasak na jednom kirurgu – ili jednom organu – obično je vodio do programa koji se nije mogao održati desetljećima. Naš je cilj bio izgraditi temelje za program koji će napredovati generacijama.

Prelazak u Vanderbilt: Ostvarenje sna

Na Stanfordu, dok sam još završavao svoju stipendiju, formalizirao sam plan. Sastavio sam poslovni, istraživački i klinički prijedlog na 45 stranica koji je detaljno opisao kako će novi Centar uspjeti, čak i u vrijeme kada nije postojala naknada treće strane za transplantaciju srca. Financijske prepreke bile su ogromne.

Prihvatio sam položaj i stigao u Vanderbilt 1985.

Okupili smo zamišljeni multidisciplinarni transplantacijski tim i zajedno smo formulirali jedinstvenu misiju, oko koje smo se svi kulturološki uskladili: „Unaprijediti medicinske i znanstvene aspekte transplantacije kroz inovativne, višespecijalističke programe u obrazovanju, istraživanju i klinici praksa."

Tim koji smo okupili kolektivno se obvezao uspostaviti Vanderbilt kao nacionalnog predvodnika u transplantaciji – a to bismo učinili uključivanjem i ovladavanjem cijelim spektrom skrbi, od kronične skrbi prije transplantacije, preko kirurškog zahvata, do dugoročne skrbi za pacijenta. i obitelj nakon transplantacije. Bilo je to desetljećima prije današnje spoznaje važnosti “epizoda skrbi” za skrb temeljenu na vrijednostima. Radilo se o mnogo više od "kirurških ishoda". Bilo je to najbolje za naše pacijente i njihove obitelji prije, tijekom i dugo nakon postupka transplantacije.

Srećom, Vanderbilt je imao snažno iskustvo s transplantacijom. Prethodno desetljeće, Dr. Keith Johnson i Bob Richie zajedno su uspostavili vrlo uspješan program transplantacije bubrega u Nashvilleu u Vanderbiltu. Ali veliki san se protezao i dalje od bubrega: dodali bismo srce, zatim jetru, gušteraču, koštanu srž, pluća i kombinirali transplantacije srca i pluća. Zaposlili bismo posvećenog stručnjaka za zarazne bolesti sa specijaliziranim znanjem o transplantaciji koje bi dijelili na svim organima. Doveli bismo etičara presađivanja s punim radnim vremenom, što je bilo nečuveno u to vrijeme, da nam pomogne riješiti teške odluke o životu i smrti u ovom novom svijetu velike potražnje za transplantacijom, ali oskudnom zalihom donorskih organa. Tko bi dobio oskudne organe, a tko bi umro čekajući? Brzo napredujući znanstveni postupci koji prije nisu bili mogući uveli su nova pitanja jednakosti u zdravlju o kojima društvo nikada nije moralo razmišljati. Stoga smo u Centar na početku ugradili okvir za razmatranje ovih etičkih pitanja.

Za transplantaciju, točni i lako dostupni podaci bili su važniji za uspjeh nego za bilo koje drugo medicinsko područje. Trebali smo kliničke i financijske podatke u stvarnom vremenu kako bismo mogli pametno i sigurno unaprijediti novo područje koje se neprestano mijenja, a ne samo dopustiti da se razvija. Od prvog dana mi u Centru mjerili smo sve: troškove, procese, mjere kvalitete, ishode i funkcionalne rezultate.

Transplantacija je postala najreguliranije područje medicine. Savezna je vlada po prvi put mudro zahtijevala te podatke, ne samo za postupke koje financira država, već i za sve transplantacije. Sektor transplantacije smatrao se javnim dobrom. Mi u svijetu transplantacije bili smo godinama ispred drugih medicinskih specijalnosti u izvješćivanju i mjerenju kliničkih ishoda.

Lekcija iz prošlosti: kritična uloga inovacija

Kad smo krenuli na naše putovanje sredinom 1980-ih, transplantacija srca bila je u povojima. Svaki uspješan korak naprijed donosio bi nove probleme, nove izazove, koji bi zahtijevali nova rješenja. Znali smo da inovacije sa stalnim ponovnim izumima moraju biti ugrađene u našu kulturu. Tako smo izgradili tim strastven za kontinuirano rješavanje problema za ono što će se razviti.

Imao sam ranije iskustvo dok sam bio na kirurškoj obuci u Bostonu koje me je naučilo koliko je visoka cijena zabrane inovacija. Godine 1980. kao specijalizant kardiokirurgije u Općoj bolnici Massachusetts (MGH), povjereničko vijeće bolnice dramatično je stavilo moratorij na neodređeno vrijeme na transplantaciju srca. Ova iznenađujuća objava, čije je obrazloženje izneseno u prestižnom časopisu New England Journal of Medicine, naveo je trošak i utilitarističku filozofiju - ključno pitanje, napisali su, bilo je "koji bi izbor donio najveću korist za najveći broj ljudi".

Bio sam zapanjen — i duboko razočaran. Čvrsto sam osjećao da je politička odluka povjerenika, koliko god bila dobronamjerna, bila kratkovidna i pogrešna na temelju tadašnje znanosti. Kako su same bolnice koje su bile pioniri u transplantaciji bubrega tri desetljeća ranije mogle zabraniti obećavajući zahvat na srcu koji bi na kraju mogao spasiti tisuće života? Umjesto da sa svojim brojnim resursima rade na uvođenju ovog brzo napredujućeg, iako novog postupka, čelništvo bolnice naglo je zatvorilo vrata kliničkim inovacijama i istraživanjima koja bi poboljšala skrb za pacijente. Zabrana kliničkih inovacija proširila se i na druge harvardske bolnice u Bostonu.

Doduše, s dozom gorčine zbog vlastitog uvjerenja o budućnosti transplantacije srca i pluća, napustio sam MGH i Boston kako bih se pridružio Shumwayu na Stanfordu, koji se posvetio snažnom kliničkom istraživanju i inovacijama. I trebale su godine nakon što je moratorij konačno ukinut da Boston uhvati korak s drugim centrima. Reći "ne" inovacijama postoji cijena.

Institucionalna predanost inovacijama i jednakosti

Od samog početka, u Vanderbiltu smo pravednost u zdravlju postavili kao prioritet. Vjerovali smo da bi ove inovacije koje spašavaju život trebale biti dostupne ne samo maloj manjini koja bi mogla platiti šesteroznamenkastu sumu iz vlastitog džepa za novo srce. Vodstvo Vanderbilta, posebno Upravni odbor, podržao je otvaranje naših vrata najpotrebnijim pacijentima, a ne samo onima koji su mogli platiti. Na kraju bi, naravno, naš Centar trebao sam platiti svoj put. Ali tijekom tih ranih godina 1980-ih kada osiguravatelji još nisu počeli pokrivati ​​transplantaciju, Vanderbilt je apsorbirao početne troškove pacijenata. Ovo mudro, početno ulaganje omogućilo nam je ranu izgradnju na broju pacijenata, prikupljanje podataka i razvoj stručnosti kako bismo kroz sveobuhvatno izmjerene rezultate pokazali golemu vrijednost transplantacije srca za pacijenta, zajednicu i naposljetku za naciju.

Stjecanje imenovanja nekoliko godina nakon našeg početka kao nacionalnog "centra izvrsnosti" za tvrtke kao što su Honeywell i Blue Cross, a potom i za Medicare, omogućilo nam je da postavimo uvjerljiv slučaj utemeljen na dokazima za opsežnije komercijalno osiguranje i naknadu Medicaid, a time i povećani pristup za sve pacijente. Ulaganje u inovacije i jednakost u zdravstvu postavilo je snažne temelje za budućnost, postavši kamen temeljac naše kulture i misije.

Aktivno sudjelovanje u javnoj politici

Transplantacija srca ovisi o ograničenoj količini donorskih organa, koja je strogo regulirana kako bi se osigurala sigurnost i pravednost. Stoga smo od samog početka znali da će velik dio našeg napretka ovisiti o javnoj politici razvijenoj i provedenoj na državnoj i nacionalnoj razini. Iako smo bili obučeni kao medicinski tim, shvatili smo da nam je imperativ da se aktivno uključimo u javnu politiku.

Vodstvo našeg Centra podržalo je i sudjelovalo u ranoj evoluciji Ujedinjene mreže za dijeljenje organa (UNOS) koju je odobrila vlada kako bi osigurali da svi Amerikanci mogu dobiti jednak i pravedan pristup ovim novim postupcima koji spašavaju živote. Od zanimljive povijesne bilješke, izvorni model UNOS-a sredinom 1980-ih izrastao je iz prethodno postojećeg Southeast Organ Procurement Foundation, gdje su Vanderbiltov Keith Johnson i drugi aktivno sudjelovali i igrali vodeće uloge.

Na državnoj razini, kada je 1990. Tennessee izbacio karticu donora organa s poleđine državne vozačke dozvole, mi u Centru smo pokrenuli i vodili državnu, široku kampanju pod nazivom “Dajte život svojoj dozvoli”. Dvije godine kasnije donorska kartica vraćena je u licence gdje je i ostala zadnjih 30 godina.

Danas: Najprometniji centar za transplantaciju srca u svijetu

Vanderbilt Transplant Center izvršio je više od 12,300 ukupnih transplantacija kod odraslih i djece. to je trenutno nastupa više transplantacija srca nego ijedno u svijetu. Za sve transplantacije jest peti u zemlji. To je jedan od nekoliko transplantacijskih programa koje je američko Ministarstvo za pitanja veterana odredilo za pružanje transplantacije srca i jetre veteranima naše nacije.

Čvrsti temelji Centra postavljeni su u prvom desetljeću postojanja. Izgrađen je na snu — i kulturi i predanosti znanosti, podacima, inovacijama i usmjerenosti na pacijenta. Dva desetljeća koja su uslijedila, čiju će priču ispričati drugi, svjedočila su o ogromnom rastu:

· Srce: 1989. godine, prve godine Centra za više organa (pet godina nakon prve transplantacije srca u Vanderbiltu), izvršili smo 28 transplantacija srca, među najvećima u zemlji. Trideset i dvije godine kasnije, 2022., Centar je izveo ploču 141 transplantacija srca, više od bilo kojeg drugog centra u svijetu (Azija ne daje podatke.). Ova prekretnica postignuta je pod vodstvom dr. Ashish Shah i dr. Kelly Schlendorf. U Vanderbiltu je obavljeno više od 1,749 transplantacija srca.

· Bubreg: Preko 7,100 transplantacija bubrega, simultanih transplantacija bubrega gušterače i gušterače izvedeno je u Vanderbiltu. U 1989. godini u Centru je izvršeno 89 transplantacija bubrega; taj se broj više nego utrostručio na 315 by 2021.

· Pluća: Godine 1990. pokrenuli smo naš program transplantacije jednog pluća, izvodeći pet transplantacija u prvoj godini, pod vodstvom autora i pulmologa dr. Jima Loyda. 2021. Centar je izveo 54 transplantacije pluća. Tijekom trajanja programa provedeno je više od 700 transplantacija pluća i kombiniranih transplantacija srca i pluća.

Pamela Everett-Smith, četvrti pacijent našeg Centra s transplantiranim plućima 1990. godine, najduže preživjeli pacijent s jednim plućnim krilom poznat u Sjedinjenim Državama. Dr. Walter Merrill i autor (Frist) izvršili su njezinu transplantaciju prije 32 godine. U članku iz 2021. u Reporter VUMC-a, Pamela je podijelila: “Sada imam 56 godina i nisam mislila da ću doživjeti 30, a kamoli 56. Samo sam zahvalna Bogu za svaki dan koji mi daje.”

· Jetra: Godine 1990. dr. Wright Pinson, danas zamjenik izvršnog direktora i glavni direktor zdravstvenog sustava u Sveučilišnom medicinskom centru Vanderbilt, angažiran je da pokrene program transplantacije jetre. 2021. Centar je izveo 123 jetra transplantacije. Preko 2,700 transplantacija jetre izvedeno je otkad je dr. Pinson pokrenuo program. Dr. Pinson naslijedio je autora na mjestu ravnatelja Transplantacijskog centra 1993. godine i na tom je mjestu bio do 2011. godine.

Vanderbilt također predvodi naciju u povećanju broja donora, pionir u korištenju donora izloženih hepatitisu C u transplantaciji neinficiranih primatelja (koji se zatim liječe nakon transplantacije) i ex vivo sustav perfuzije, koji poboljšava kvalitetu organa i produljuje radni vremenski okvir korištenjem stroja za kontinuirano pumpanje krvi kroz organ umjesto da je pohranjuje na ledu prije transplantacije.

Ovo je priča o prvom desetljeću, koje je postavilo čvrste temelje na kojima je ustrajala izvanredna putanja rasta. Sada, više od 30 godina nakon osnutka, Vanderbilt Transplant Center nastavlja transformirati nebrojene živote i premašuje naše najranije snove. Zahvaljujemo mnogim liječnicima i osoblju koji su radili kako bi ovaj san postao stvarnost. A posebno priznanje pacijentima i obiteljima koji su nam povjerili brigu.