Prema novoj studiji, starije osobe koje su se odlučile za privatne planove osiguranja Medicare ne bi se trebale sramiti odustati od odbijanja predautorizacije.
Od 35 milijuna zahtjeva korisnika programa Medicare Advantage koji su tražili prethodno odobrenje za zdravstvene usluge ili lijekove u 2021., dva milijuna tih zahtjeva u potpunosti je ili djelomično odbijeno, prema nova analiza iz Zaklade obitelji Kaiser (KFF), neprofitne organizacije.
Ali od 11% slučajeva koji su bili osporeni, osiguravatelji su poništili više od 4 od 5 (82%) svojih početnih odluka, prema izvješću.
Rezultati pokazuju da bi postupak odobravanja mogao stvoriti nepotrebne prepreke za pacijente da dobiju medicinsku skrb i naglasili da bi starije osobe možda željele provesti više vremena kupujući ove popularne planove kako bi izbjegle te gnjavaže.
"Visoka učestalost povoljnih ishoda nakon žalbe postavlja pitanja o tome je li trebao biti odobren veći udio početnih odluka", napisali su Jeannie Fuglesten Biniek, pridružena direktorica KFF-a, program za Medicare Policy i Nolan Sroczynski, analitičar podataka KFF-a.
“To bi moglo odražavati početne zahtjeve koji nisu pružili potrebnu dokumentaciju. U oba slučaja, medicinska njega koju je naručio pružatelj zdravstvenih usluga i koja se na kraju smatrala neophodnom potencijalno je odgođena zbog dodatnog koraka žalbe na prvotnu odluku o prethodnom odobrenju, što može imati negativne učinke na zdravlje korisnika”, zaključili su autori.
Ne prihvaćajte ne kao odgovor
Obruč prije autorizacije prvenstveno utječe na ljude koji su uključeni u planove Medicare Advantage, privatiziranu verziju tradicionalnog programa Medicare s upravljanom skrbi.
U 2022. gotovo svi korisnici Medicare Advantage (99%) bili su uključeni u plan koji je zahtijevao prethodno odobrenje za neke usluge. Najčešće, skuplje usluge, kao što su kemoterapija ili boravak u ustanovi za kvalificirane medicinske sestre, zahtijevaju prethodno odobrenje, prema studiji KFF-a, koja je pregledala podatke iz 515 ugovora Medicare Advantage, koji predstavljaju 23 milijuna korisnika Medicare Advantage.
Prethodno odobrenje za osiguranje postoji već dugo. To je način na koji osiguravatelji obuzdavaju svoje troškove pregledom kako bi navodno provjerili da ljudima nisu propisani postupci i usluge koji nisu medicinski potrebni.
"Osiguravatelji se razlikuju u tome kako koriste predautorizaciju", rekao je Biniek za Yahoo Finance. "Bio sam iznenađen koliko je varijacija bilo među planovima ili među osiguravateljima."
Na primjer, stopa odbijanja kretala se od 3% za Anthem i Humanu do 12% za CVS (Aetna) i Kaiser Permanente, otkrili su istraživači. Udio odbijenica na koje je uložena žalba bio je gotovo dvostruko veći za CVS (20%) i Cigna (19%) od prosjeka (11%). Dok je uložena žalba na znatno niži udio (1%) odbijenica Kaiser Permanente.
Da budemo jasni, dio (380,000) onih postupaka i usluga koji su dobili zeleno svjetlo kada su pacijenti vraćeni bili su samo djelomično pokriveni. Zahtjev za prethodnu autorizaciju, na primjer, mogao je uključivati 10 terapijskih sesija, ali samo pet je odobreno, otkrili su istraživači.
Ipak, "ljudi koji prolaze kroz taj žalbeni proces često su uspješni", rekao je Biniek. "Ne znamo je li to zato što ljudi koji odluče uložiti žalbu imaju najbolji slučaj, ali možda postoji više prilika za ljude da se neki od ovih zahtjeva konačno odobre."
Medicare Advantage u odnosu na tradicionalni Medicare
Dok tradicionalni Medicare rijetko zahtijeva prethodno odobrenje za zdravstvene usluge ili lijekove, velika privlačnost planova Medicare Advantage je u tome što obično pružaju određeno pokriće za beneficije koje nisu uključene u tradicionalni Medicare, kao što su naočale, stomatološka pokrivenost i satovi fitnessa.
Otprilike jedan od četiri (24%) korisnika Medicarea koji su upisani u plan Medicare Advantage naveo je njegove dodatne pogodnosti pri odabiru svog plana, prema dvogodišnjem zdravstvenom osiguranju Fonda Commonwealtha za 2022. Pregled od 1,605 odraslih upisanih u Medicare. Jedan od pet (20%) također je istaknuo ograničenje potrošnje iz vlastitog džepa kao glavni razlog za svoj izbor.
"Ovo je jedan od velikih kompromisa koje ljudi čine kada biraju Medicare Advantage", rekao je Biniek.
Ali mnogi to rade. Prošle je godine gotovo polovica (48%) kvalificiranih korisnika Medicarea, ili 28.4 milijuna ljudi od ukupno 58.6 milijuna korisnika Medicarea, bilo uključeno u planove Medicare Advantage.
Kupci Medicare Advantagea trebaju se raspitati o politici predautorizacije
Dakle, jedan od načina da se spriječi gnjavaža pri žalbama na odbijene predautorizacije jest istraživanje tih zahtjeva među različitim planovima Medicare Advantage kada se starije osobe žele prijaviti, rekao je Biniek.
Kao dio svog nadzora planova Medicare Advantage, Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) zahtijeva od tih osiguravatelja da dostave podatke za svaki ugovor o Medicare Advantageu koji uključuje broj prethodnih odluka o odobrenju tijekom godine i je li zahtjev odobren . Osiguravatelji su dodatno dužni navesti broj početnih odluka protiv kojih je uložena žalba i ishod tog postupka.
"Kaiserovo izvješće ne uključuje razloge odbijanja, ali druge su studije pokazale da su nedostatak papirologije i pogreške u medicinskom kodiranju česti", Philip Moeller, stručnjak za Medicare i socijalno osiguranje i glavni autor knjige "Uzmi ono što je tvoje” serije knjiga o socijalnom osiguranju, zdravstvenoj skrbi i zdravstvenoj skrbi, rekao je za Yahoo Finance.
Razlog zbog kojeg izvješće ne pokriva pojedinosti o odbijanjima: Medicare Advantage osiguravatelji nisu obavezni navesti razlog odbijanja u izvješću CMS-u, kao što je to je li usluga smatrana medicinski potrebnom, nije li dostavljena nedostatna dokumentacija ili drugo zahtjevi za pokrivenost nisu ispunjeni, prema istraživačima.
"Kada je odbijeno, pacijentu moraju reći razlog", rekao je Biniek. "Ako su odbijeni, vrijedi razgovarati s njihovim davateljem usluga i pratiti s osiguravateljem kako biste bili sigurni da razumiju zašto."
Dobra vijest je da je Bidenova administracija preporučila promjene u procesu odobravanja. U prosincu je CMS objavio dva pravila prema kojima se zahtijeva da planovi Medicare Advantage preinače elektronički proces koji koriste za odobravanje medicinskih usluga i recepata.
Odredbe u prvo predloženo pravilo usmjereni su na poboljšanje korištenja elektroničkih procesa prethodne autorizacije, kao i ažurnosti i transparentnosti odluka, a odnose se na Medicare Advantage i neke druge osiguravatelje. The drugo predloženo pravilo pojašnjava kriterije koje planovi Medicare Advantage mogu koristiti pri postavljanju pravila prethodnog odobrenja i vremensko razdoblje za koje je prethodno odobrenje važeće.
"Gledajući unaprijed, CMS i Kongres su obavijestili osiguravatelje Medicare Advantage da uvelike poboljšaju svoj postupak prethodne autorizacije", rekao je Moeller. “Stvari će stoga vjerojatno biti bolje, ali naravno da je to mala utjeha za ljude kojima je nepravedno uskraćena skrb. Poruka je da žalbe funkcioniraju i da bi se ljudi trebali češće protiviti nepovoljnim presudama.”
Kerry je viši izvjestitelj i kolumnist u Yahoo Finance. Pratite je na Twitteru @kerryhannon.
Pročitajte najnovije vijesti o financijama i poslovanju od Yahoo Finance
Preuzmite aplikaciju Yahoo Finance za jabuka or Android
Slijedite Yahoo Finance na X / Twitter, Facebook, Instagram, Flipboard, LinkedIni YouTube
Izvor: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html